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 ご契約名義 漢字
(全角)
例) 中電
例) 太郎
 ご契約名義 フリガナ
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例) チュウデン
例) タロウ
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 会社名など
(全角)
例) 中国電力株式会社
 
 会社名 フリガナ
(全角英数カナ)
例) チュウゴクデンリョクカブシキガイシャ
 
ご担当者名 漢字
(全角)
例) 中電
例) 太郎
ご担当者名 フリガナ
(全角英数カナ)
例) チュウデン
例) タロウ
 ご契約番号
(半角)
例) 5100-12345678-1
 
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電子メールアドレス
(半角英数字)
例) taro@energia.co.jp
 
郵便番号
(半角)
例) 7309999
「郵便番号検索」「住所検索」よりお選びいただくと自動的に入力されます。
 
郵便番号検索 住所検索
 ご使用場所住所
(全角)
例) 広島県広島市中区小町1-1 エネルギアマンション 1001
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番地 等
(全角)
例) 1-1
 
アパート・ビル名
(全角)
例) エネルギアマンション
 
部屋番号
(全角)
例) 1001
 
 お電話番号
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例) 082-111-2222
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年齢
 
 
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