：：クレジットカード支払い申込書を送付しますので、以下の項目に送付先を入力してください。
：：「※」は必須項目ですので、選択および入力してください。
：：電気ご使用場所ごとに申込書のご提出が必要となります。
：：島根県隠岐島および山口県見島のお客さまは、本サービスを利用できませんので、こちらへお申し込みください。

○クレジットカード使用申込書の送付先
	※
郵便番号		「郵便番号を使って入力 する」、または「住所を選 んで入力する」よりお選び いただくと自動的に入力 されます。 例：7300041 例：広島県 例：広島市中区 例：小網町 例：１丁目 (全角) 例：６番１２号
県　名
市区郡町村名
大字通称名
字･丁目
番　地等	※
ｱﾊﾟｰﾄ･ﾏﾝｼｮﾝ名		(全角)   例：エネルギアマンション (全角)   例：２０１号
部屋番号
		「個人のお客さま」または「法人のお客さま」のいずれかを選んで入力してください。
		個人のお客さま (姓) (名)
		お名前 ※ (全角) 例：電力　太郎
		フリガナ ※ (全角) 例：デンリョク　タロウ
		法人のお客さま
		お名前 ※ (全角) 例：中国電力株式会社
		フリガナ ※ (全角) 例：チュウゴクデンリョクカブシキガイシャ
○ご連絡先（日中ご連絡できる電話番号を入力してください。）
連絡先電話番号	※	自宅  勤務先  携帯・PHS  その他
	※	- - (半角)	例：082-123-4567
		自宅  勤務先  携帯・PHS  その他
		- - (半角)
○クレジットカード使用申込書送付依頼枚数
		電気ご使用場所ごとに申込書のご提出が必要となります。必要枚数をご記入ください。
送付依頼枚数	※	1 2 3 4 5 6 7 8 9 (半角)
○ご契約番号
		毎月の「電気ご使用量のお知らせ」に記載しております。 複数のご契約（深夜電力や定額電灯など）をお持ちのお客さま、そのご契約番号も入力ください。 （注）高圧でご契約のお客さまおよび集約請求のお客さまは、当社とクレジットカード会社との取り決めによりご利用いただけません。
ご契約番号 (半角数字13桁)		- - (半角) 例：5100-51721002-1 - - (半角) - - (半角)
○電子メールアドレス（受付完了のお知らせを電子メールにてお送りいたしますので、必ず入力してください。）
電子メールアドレス	※	(半角)	例：dentaro@energia.co.jp
電子メールアドレス(確認）	※	(半角)
		（お間違えのないようご注意ください。）
		（注）携帯電話・PHSの電子メールアドレスでは、お客様による着信拒否などの設定により、「受付完了のお知らせ」を 　　　正常に受信できない場合がございますので、ご了承ください。

個人情報の取扱いについて